La fraude sociale, le revers de la médaille du tiers payant
Le 29 mai, le ministre délégué chargé des Comptes publics, Gabriel Attal, a dévoilé, dans un entretien au Parisien, un plan de lutte contre la fraude sociale. Cette fraude, qui se fait principalement aux dépens de la Sécurité sociale dans les branches maladie et vieillesse, est estimée par la Cour des comptes entre 6 et 8 milliards d'euros par an. Il affirme aussi, comme le relève l'hebdomadaire Le Point, que dans 70 % des cas, la fraude est à l'initiative d'un professionnel de santé par surfacturation ou facturation d'acte fictif. Fraude rendue possible par l’usage du tiers payant qui exclut tout contrôle direct du patient. Tous les professionnels de santé sont touchés par cette fraude : médecins, établissements de santé, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, transporteurs.
Pour le rapport de la Cour des comptes publié fin 2022, la palme des fraudeurs reviendrait aux infirmiers, qui représentent à eux seuls 29 % du montant de la fraude, contre 25 % pour l'ensemble des médecins. Ces arnaques à la carte Vitale de la part des professionnels et des établissements de santé sont très faciles à réaliser. Aussi, la Cour des comptes propose plusieurs moyens pour lutter contre ces fraudes en multipliant les contrôles administratifs. Gabriel Attal, de son côté, annonce faire plutôt confiance à l'autocontrôle des usagers pour dénoncer les actes malveillants, surtout pour ceux effectués dans des centres de santé qui facturent des soins à l'assurance maladie sans que le patient en ait bénéficié. Si les patients identifient des incohérences, ils pourront ainsi les signaler. On peut toujours espérer qu’ils le fassent, mais cette mesure paraît très aléatoire.
Il est question, aussi, de fusionner la carte d'identité avec la carte Vitale, mais aux dernières nouvelles, c’est une fausse bonne idée pour la CNAM. Hélas, pour peu que le professionnel soit un peu malhonnête, il peut très facilement facturer des actes à l'ensemble des membres d’une famille présents sur la carte alors qu'ils n'ont concerné que l'un d'entre eux ; de même, on peut facturer facilement des actes cotés plus chers que ceux réellement effectués.
Ainsi, la fraude existe partout dans le domaine de la santé, plus ou moins selon les professions et avec plus ou moins de facilité, mais il faut bien reconnaître aussi que la très grande majorité des professionnels, en particulier médecins et infirmiers, se comportent de manière honnête face à cette généralisation du tiers payant qui, en évitant la relation directe du paiement entre le prestataire de service et le bénéficiaire, rend cette relation anonyme, évitant ainsi tout contrôle direct qui serait pourtant un moyen d'éviter les excès.
Cette nouvelle offensive contre les professionnels de santé, même si elle est justifiée, évite de s'occuper des usagers qui abusent du système du tiers payant. Un bénéficiaire de la CMU qui n'a pas à faire l'avance des frais vient plus facilement, pour convenance personnelle, consulter pour une pathologie bénigne en dehors des heures d'ouverture habituelles des cabinets, car il ne paie pas le supplément pour jour férié ou consultation de nuit. On m'a rapporté ce cas récent d'un bénéficiaire de l’AME (aide médicale d'État réservée aux étrangers en situation irrégulière) qui s'était rendu au centre d'urgence à 23 h 45 pour demander de se faire prescrire des patchs à la nicotine pour arrêter de fumer ! S’il avait dû payer une consultation de nuit, sans doute ne serait-il pas venu à cette heure-là...
La lutte contre la fraude aux prestations sociales est, bien sûr, nécessaire et doit être effectuée avec sévérité, quelles que soient les professions touchées. Cependant, elle remet en cause la généralisation du tiers payant (pourtant nécessaire dans bien des cas) et l'extrême facilité de fraude qu'elle engendre.
Dr. Jacques Michel Lacroix
Médecin - Médecin urgentiste et généraliste
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37 commentaires
La fraude ..est devenue une habitude chez nous …les honnêtes gens ..allez vous faire voir ..et les primes tous azimuts…et les vols …et les fraudes aux assurances …..tous ces actes répréhensibles ont la bénédiction du manitou et des emplumés …donc pays foutu .
Ces système d’assistance permanente déresponsabilise totalement les individus. Puisque les démarches ne leur coûtent rien « pourquoi se gêner ». On le voit dans cet article, ce système de tiers payant est une hérésie. Dans le même sens, je connais un maire qui, tous les ans, organisait un déjeuner « gastronomique » pour les anciens de sa commune. Il suffisait de s’inscrire pour pouvoir y participer. Tout le monde s’inscrivait, par principe, mais le jour du repas 20% des inscrits ne venaient pas et les repas commandés mais non consommés partaient à la poubelle. Devant ce gâchis, le maire a décidé que, lors de l’inscription, chaque participant devrait payer 10 euros qui lui seraient rendus lorsqu’il se ferait enregistrer le jour de ce déjeuner, sinon ils seraient perdus. Comme par hasard, il n’y eu plus de repas gâché et les gens qui avaient un empêchement prenaient le temps de le signaler suffisamment à l’avance pour pouvoir récupérer leur « mise ». En France, quand c’est gratuit on s’en moque, quand c’est payant, on fait attention…
Pour parler du médicament, qui est mon domaine d’activité, on voit de tout. Les caisses Cyclamed (collecte de médicaments inutilisés dans les pharmacies) sont remplies au quotidien de traitements inutilisés, périmés ou non. On voit des boites intactes encore scellées. Il n’est pas rare de voir déposées dans un sac poubelle des dizaines de boites représentant parfois plus d’une année de traitement ! Et c’est « du lourd » : antihypertenseurs, antalgiques, antidiabétiques oraux, insulines, anxiolytiques, antidépresseurs, antibiotiques, anticoagulants, parfois des spécialités coûteuses à plusieurs centaines d’euros la boite. La raison ? La gratuité ! Mais aussi, pour ne pas perdre l’ALD, pour justifier la prolongation d’un accident de travail ou d’un arrêt de travail, parce que sur internet on dit que ce médicament est dangereux, pour « envoyer au pays où il n’y a pas tout ça », etc. Et cela ne date pas d’hier …
l’AME ne doit concerner que les urgences absolue et non pas les problèmes de santé bénins et encore moins les médicaments de confort Patch contre la nicotine? On rigole
Hélas non,on ne rigole pas. Moi en tout cas, car, comme vous, c’est avec mes cotisations que c’est payé.
C’est de l’abus et le mec aurait dû être dégagé sans autre forme de procès.
Le Tiers Payant a tous les défauts car le remboursement postérieur aux soins permettait à la S.S. de réaliser un suivi si elle le souhaitait . En réalité le Tiers est quelqu’un qu’on peine à situer ni reconnaitre ; le Payant, en revanche, c’est Vous et Moi de toute évidence .
Et surtout de rembourser le pharmacien, le médecin ou l’infirmière, en retard, notamment lors d’élections, afin d’affirmer que les dirigeants voulant être ré élus ont pu équilibrer le budget des caisses!
Il y a à peu près 2 millions de fausses cartes vitales en circulation. On ne veut pas fusionner carte d identité et carte vitale,ni utiliser la biométrie. Conclusion : aucune volonté de supprimer ces fraudes qui bénéficient en très grande majorité aux étrangers ( je vous laisse deviner lesquels ).
Oui, notre système de santé, comme tout le reste, est soumis au pillage. Mais pourquoi s’en étonner ? Dans une société où il est interdit d’interdire, où contrôler est mal, dénoncer les coupables est mal, où sanctionner « n’est pas la solution », comment pourrait-il en être autrement ? Pour les professionnels de santé, des sanctions dissuasives seraient simples à mettre en place. Obligation de restituer les sommes escroquées et interdiction d’exercer pour une durée proportionnelle au montant de la fraude, voire définitive. Quelques exemples suffiront à calmer les plus récalcitrants. Pour les « patients » fraudeurs, on impose un parcours de soins avec un médecin référent, sinon pas de prise en charge et prise en charge limitée aux soins essentiels (ALD, soins urgents), sinon rien. Pour ceux qui abusent, idem avec limitation du nombre d’actes et de traitements. (Je suis professionnel de santé dans le 93 et je suis effaré par ce que je vois …)
les ostéopathes se plaignent depuis longtemps des » traitements » donnés et facturés en consultation médicale ou kiné et donc remboursés.
par contre l’ostéopathie , la vraie, bien plus efficace et non dangereuse faite par des professionnels compétents , n’est pas remboursée.
il faudrait contrôler les kinés et les médecins
Non, il faut encadrer toute la pratique médicale, du praticien au patient en passant par les labos pharmaceutiques.
Oui ! L’ostéopathie est beaucoup plus efficace que la kiné toute simple, à condition que l’ostéopathe soit excellent.
Quand vous entendez dire j ‘ai la CMU, je ne paie pas, cela vous rend dingue. UNe patiente a été aux urgences le soir , le lendemain chez son médecin traitant, retourner aux urgences et après encore chez le médecin, le médecin lui a demandé pourquoi elle faisait cela , réponse c ‘est gra tuit , il la mise dehors et lui a dit de ce chercher un autre médecin , il a eu raison, et ils sont nombreux ces gens là a abusé.
Une assos va lui conseiller de porter plainte auprès du Conseil de l’Ordre et c’est le médecin qui va être ennuyé
Sans vouloir nier qu’il y ait des brebis galeuses dans le secteur médical, je pense que le plus gros de la fraude vient entre autres des cartes vitales utilisées par d’autres personnes que leur titulaire (étranger reparti provisoirement dans son pays, personne dcd non déclarée, etc), des titulaires de la CMU qui n’y ont plus droit, du tourisme médical des pays du Sud,… La suppression du tiers payant serait injuste, posant des problèmes financiers à certains, pendant que les migrants-cafards sont soignés gratis. Les complémentaires santé paient une partie de la CMU, dont elles récupèrent un pourcentage auprès de leurs adhérents, adhérents qui se trouvent confrontés à de fortes hausses de leurs cotisations.
Oh, autrefois, voilà ce que faisaient ceux qui n’ont pas les moyens (un vieux monsieur me l’a expliqué) : la première ordonnance, c’était dur à payer. Mais le pharmacien, le médecin, faisaient crédit et il payait dès qu’il avait réussi à faire des économies en grappillant sur ses dépenses (sur la nourriture, notamment). Ensuite, lorsqu’il était remboursé, il mettait cette somme dans son sucrier (oui!) et elle servait ensuite pour le mois suivant et ainsi de suite.
Il m’a donc dit : dès la deuxième ordonnance, pour moi, c’est gratuit.
Puisque la Cour des comptes est évoquée, comment se fait-il qu’elle en parle opportunément ? Là, maintenant… Il y a 1 an, le thème abordé ainsi eut été estimé d’ultra droite, il y a 2 ans, d’extrême droite etc Il me semble que cette entité ( Cour des comptes ) devient très politique , comme d’autres entités ( CNIL, Défenseur des droits etc ). La Cour des comptes est chargée d’informer quant aux comptes publics et en informer l’Assemblée et le Sénat. Sur pas mal de sujets, elle devient ( à mon sens…) « politique », et pas neutre ( toujours à mon sens ).
Oui .Elle semble » bosser » à retardement et en décalage ..( ou ce sont les médias qui découvrent les » lièvres », puisque les avis des zénarques dorment sous le coude)
Dans n’importe quel domaine, il faut suivre le cours des annonces, projets, volontés politiques etc Ne pas se contenter des annonces. C’est très important. L’info ci dessus, en parlera t-on dans six mois ? Beaucoup de politiciens professionnels ont compris « que parler c’est agir » ( on cause d’un sujet et hop, le sujet a été abordé, on paut passer à autre chose). Ca peut marcher un certain temps, d’autant que le temps médiatique est devenu très bref ( une info en chasse une autre ) : 48 heures est un temps assez long, médiatiquement parlant. Sauf pour meubler ( affaire Palmade etc ). Donc, in fine, les « annonces » opportunistes quelles quelles soient…
Exact…info par ci, info par là ; je t’embrouille le cerveau pour la journée, entre menus, autorisations, scoops, guerre Ukraine, trottinettes à pédales ou à moteur, et courses supermarchés (sans oublier le programme télé du jour); Demain sera un autre jour et on clique sur le bouton » avancer » ( droit dans le mur)….
Et les cartes vitales en surnombre ?
Et le tourisme médical venant du sud ?
Il faudrait regarder aussi du coté de patients fraudeurs , mais voilà , embarrassant , ils sont très souvent d’une espèce protégée , qu’il convient de ne pas désigner .
Vous avez tout compris mais que faire avec un président qui n’aime pas les français et leur préfère ceux qui viennent du sud avec leur malhonnêteté et leur violence.
Il faut arrêter le tiers payant nous serons rembourser par notre caisse d’assurance et la fraude sera diminuer .
Il n’y pratiquement plus de « garde de nuit » des médecins … Et à juste titre car le « sentiment d’insécurité sociale » est une fièvre qui a aussi touché ce secteur …
Le système hospitalier a été « mis à l’os » et continue à subir le broyage du peu qui reste …
Tout est voulu de la part des « dirigeants » qui disent à la misère du Monde: « venez vous servir ! … »
La décadence de la FRANCE est « en marche » depuis longtemps mais depuis mai 2017, elle courre comme si c’était un « 100 M » …